医院病历档案的管理现状与对策分析

   学文网   2020-09-14 00:00:00

  病历档案管理的重要性
  病历档案是记述和反映住院病人在住院期间一切诊疗活动,包括:文字、图像、图表、影像、辅助检查,诊断、治疗、护理等。它是医护人员记录病人诊断,治疗,护理过程的最有效和最直接的信息载体。能够使医护人员对病人实施有效的治疗,进行护理质量评价,展开科研教学活动;能够为学者提供医学研究的第一手资料;为社会医疗事业的发展提供重要的信息资源和科学的决策依据;在涉及到医疗纠纷问题时,是医患双方维护各自合法权益不可缺少的重要法律证据。
  病历档案管理现状
  随着我国现代医学的发展和医疗技术水平的不断提高,病案存在的价值逐渐被人们重视和认可,并越来越体现在医疗事业发展中的各个方面。但由于病历档案本身不直接产生经济效益,所以许多医院领导对病历档案工作在管理制度、管理手段、管理模式、管理人员等方面不够重视,尚存在许多问题。
  一、档案意识薄弱,管理制度不健全。由于医院的工作重心是医疗,医院管理的重点是如何提高医疗技术水平,改善医院环境条件,为病人提供服务。所以,对病历档案的管理制度不健全。
  二、医务人员思想认识不足。由于医务人员对医院病历档案意识的欠缺,不按照病历书写规范所要求的内容去完善整过病历。最常见的是诊断不规范,首页姓名和病程记录姓名不一致,各种检查单不粘贴,主要诊断不明确等情况,造成医院病历档案材料混乱,不完善,不规范等问题。
  三、法律意识淡薄。《医疗事故处理条例》颁布和实施后,对医护人员及医疗纠纷的处理提出了新的、更高的要求,职责更明确。而工作中有少数医护人员法律意识淡薄,缺乏自我保护,证据意识差,该记录的不记录,该告知的不告知,该签名的不签名,不按规章制度办,造成纠纷不能举证,结果官司屡战屡败。
  四、病历档案质量不高,使用价值不大。医护人员对病历的书写草率行事、字迹潦草、记流水账、诊断依据缺乏,四个不合理特别突出,质量低,主次诊断不准确,医学术语使用不规范,记录不及时、不完整,不询问病史,不深入了解病人,不按病历书写规范进行,造成病历档案存在诸多质量问题。
  五、病历材料收集不及时规范。由于各种原因,临床医师不按照规定的时间交接病历,这就使得档案材料收集不全面,不规范,直接给统计管理工作造成了诸多不便。即:统计报表上报不及时,准确率下降。
  六、从档案人员的业务水平看,档案人员的管理知识亟待更新,管理素质有待提高,医院在人才培训中应纳入计划,对管理人员进行系统培训。
  七、医院档案事业经费投入不足。档案用房狭小,设备陈旧,管理技术落后,制约了医院病历档案事业的发展。缺乏信息化管理系统,病历档案资源的开发利用困难重重,在装订、储存、检索上操作繁琐,工作量大,效率低。
  病案管理的对策分析
  一、加强领导,建立组织
  医院要成立以医务科、护理部、病历档案室负责人组成的医院病历档案管理委员会,对医院的病历档案工作实行全程管理。并结合各自医院的实际情况,制订相应的病历书写规范;制定各项规章制度,明确工作职责,使病历档案管理工作真正做到有章可循。
  二、建章立制,严格执行
  进一步完善各项规章制度和管理措施,制订病历借阅制度,加大监督管理力度,严格执行各项规定。
  三、确定质量目标,加强病历档案质量的管理
  病历档案质量是体现医疗质量的一个重要组成部分,必须加强病历质量管理。首先,制订质量管理方案,建立质量管理小组制定制度、工作流程,实施全面质量管理控制。其次,加强对医护人员质量教育,强化病历档案质量意识,进行病历档案书写规范化培训,使其提高书写水平。最后,对病历档案管理人员要加强自身学习,提高病历档案管理水平。
  四、实施电子病历,用计算机管理电子病历档案
  电子健康记录包括大量的资讯,如病史,药物,过敏,免疫状况,实验室测试结果,测试结果等,放射成像和计费信息。用计算机管理电子病历,使用方便,易于查询。
  (作者单位:红河州第一人民医院)


医院病院病历档案管理现状对策分析



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